-
2025-04-25 14:43:34
ЗҮРХНИЙ ШИГДЭЭСНИЙ ҮЕИЙН ТИТЭМ СУДАСНЫ ЗҮҮН ТОЙРОХ АРТЕРИЙН ЗҮРХНИЙ ЦАХИЛГААН БИЧЛЭГИЙН ИЛРЭЛ БА БӨГЛӨРЛИЙН БАЙРШЛЫН ӨӨРЧЛӨЛТ
ЗҮРХНИЙ ШИГДЭЭСНИЙ ҮЕИЙН ТИТЭМ СУДАСНЫ ЗҮҮН ТОЙРОХ АРТЕРИЙН ЗҮРХНИЙ ЦАХИЛГААН БИЧЛЭГИЙН ИЛРЭЛ БА БӨГЛӨРЛИЙН БАЙРШЛЫН ӨӨРЧЛӨЛТ
Үндэслэл
Нийгмийн эрүүл мэндийн тулгамдсан асуудал болох зүрх судасны өвчлөл нь дэлхий даяар нас баралтын ихэнх хувийг эзэлж байна. 2020 онд зүрх судасны өвчтөний шалтгаант нас баралт 19.1 сая хүн амыг хамарсан байгаа нь 2010 онтой харьцуулахад 18.7%-аар өссөн байна[1]. 2030 онд зүрх судасны өвчлөлийн шалтгаант нас баралт >23.6 сая болж өсөх хандлагатай байна[2]. АНУ-д 34 секунд тутамд зүрх судасны шалтгаант нас баралт тохиолддог бол 40 секунд тутамд зүрхний шигдээсний шалтгаант нас баралт тохиолддог байна. Зүрхний шигдээсээр өвдсөн 5 хүн тутмын нэгд нь эмнэлзүйн шинж тэмдэг илэрдэггүй байна[3]. Зүүн тойрох артерийн бөглөрлийн шалтгаант зүрхний шигдээс нь нийт шигдээсний 20%-ийг эзэлсэн байна[4,5]. Титэм судасны ховдол хоорондын уруудах артери болон баруун титэм артерийн бөглөрөл нь 12 холболттой зүрхний цахилгаан бичлэгээр 70-92% оношлогддог бол зүүн тойрох артерийн бөглөрөл 32-48% оношлогддог байна[6]. Зүүн тойрох артерийн бөглөрлийн үед ST сегментийн өөрчлөлт нь ST сегментийн өргөлт, буулт болон сегментийн өөрчлөлтгүй байдлаар илэрдэг. Зүүн тойрох артерийн бөглөрөл нь ихэнх тохиолдолд ST сегмент өргөлтгүй зүрхний шигдээс (NSTEMI) байсан[6] бөгөөд ST сегмент өргөлттэй зүрхний шигдээс (STEMI)-ийн 14%-д тохиолдсон[7]. Титмийн цочмог хам шинж оношлогдсон зүүн тойрох артерийн бөглөрөлтэй өвчтөнүүдийн гуравны нэг нь ST сегментийн ямар нэгэн өөрчлөлт илэрдэггүй ба эмнэлэгт анх ирснээс титэм судсан дотуурх эмчилгээ хүртэлх хугацаа (Door to balloon time) нь ST сегмент өргөлттэй болон ST сегментийн буулттай өвчтөнүүдээс илэрхий удаан байдаг[8,9]. Судасны бөглөрлийн байршил нь ST сегментийн буулттай өвчтөнүүдэд зүүн тойрох артерийн проксимал хэсэг, ST сегментийн өргөлттэй өвчтөнүүдэд зүүн тойрох артерийн дистал хэсэг, ST сегментийн өөрчлөлтгүй өвчтөнүүдэд зүүн тойрох артерийн обтус маргинал хэсэгт байх боловч обтус маргинал хэсгийн бөглөрөл нь тавилан сайтай байдаг[10]. Зүрхний доод ханын шигдээс нь нийт шигдээсний 40%-ийг эзэлдэг[11] ба зүрхний цахилгаан бичлэгт илэрч буй илрэлээр нь баруун титмийн артерийн бөглөрлийн зүүн тойрох артерийн бөглөрлийг зайлшгүй ялган оношлох шаардлагатай болдог. Доод ханын ST сегментийн өргөлттэй шигдээс баруун титмийн артерийн бөглөрлийн үед тохиолддог боловч цөөн буюу 6-10%-д зүүн тойрох артерийн бөглөрөл тохиолддог[12]. Зүүн тойрох артери болон баруун титмийн артерийн цочмог бөглөрөл нь зүрхний цахилгаан бичлэгт стандарт II, III ба/эсвэл aVF холболтуудад ST сегментийн өргөлт, aVL холболтод ST сегментийн буултаар илэрнэ. Эдгээр 2 титэм артерийн анатомийн байрлал болон миокардийн цусан хангамжийн бүсээс хамааран зүрхний цахилгаан бичлэгийн тодорхой өөрчлөлтийг урьдчилан таамаглах боломжтой[13–15]. Зүүн тойрох артерийн бөглөрөл бүхий өвчтөнд зүрхний цахилгаан бичлэгээр ST сегментийн ялгаатай илрэлүүд, ангиографид бөглөрлийн байршил болон хүндрэлийг тодорхойлох ач холбогдолтой. Зүүн тойрох артерийн бөглөрөл бүхий ST өргөгдөөгүй зүрхний шигдээсний титэм судсан дотуурх эмчилгээ 24-48 цагаар хойшлогддог бөгөөд энэ нь богино болон урт хугацааны таагүй тавиланд хүргэдэг. Тиймээс зүүн тойрох артерийн зүрхний цахилгаан бичлэг дэх илрэлийн талаар илүү мэдлэг шаардагдаж байна. Титмийн цочмог хам шинж сэжиглэсэн өвчтөний зүрхний цахилгаан бичлэгт өөрчлөлтгүй тохиолдолд эмнэлзүйн нөхцөл байдлыг үнэлэн зүүн тойрох артерийн бөглөрлийг үгүйсгэх шаардлагатай.
Зорилго
Зүүн тойрох артерийн бөглөрлийн шалтгаант зүрхний шигдээсний үеийн зүрхний цахилгаан бичлэг дэх илрэлүүдийг үнэлж, бөглөрлийн байршлыг таамаглан, цаашид эмнэлзүйн илрэл, эмчилгээний менежмент боловсруулах, хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэхэд оршино.
Материал, арга зүй
Судалгааг 2020-2022 оны хооронд БНХАУ-ын Тяньжин хотын 1-р эмнэлэгт зүрхний шигдээс (ST өргөгдсөн болон ST буулттай) оноштой титэм судсан дотуурх эмчилгээ хийсэн, зүүн тойрох артерийн бөглөрөл батлагдсан өвчтөнүүдээс 300 хүнийг санамсаргүй түүврийн аргаар авсан. Судалгааны явцад хасах шалгуураар 30 өвчтөн хасагдсан.
Үр дүн
Судалгаанд нийт 32-87 насны 270 хүн хамрагдсанаас 212 (78.5%) нь эрэгтэй, 58 (21.5%) нь эмэгтэй байв. Судалгаанд хамрагдсан өвчтөний 74.1% (200/270) нь ST өргөгдөөгүй, 25.9% (70/270) нь ST өргөгдсөн зүрхний шигдээсээр оношлогдсон (Хүснэгт 1). Нийт өвчтөнүүдийг зүрхний цахилгаан бичлэгээр 3 бүлэгт ангилж, эмнэлзүйн үзүүлэлтээр нь харьцуулав (Хүснэгт 2). ST өргөгдөөгүй зүрхний шигдээсээр оношлогдсон өвчтөнүүдийн 138 (51.1%) нь ST сегментийн буулттай, ба 62 (22.9%) нь ST сегментийн өөрчлөлтгүй байв. ST сегментийн буулт I, aVL, V5, V6 (p<0.001), ба II, III, aVF (p<0.001) холболтуудад түгээмэл ажиглагдсан. Нийт тохиолдлын 11.5%-д зүүн тойрох салааны бүрэн бөглөрлийн үед aVR холболтонд ST сегментийн өргөлт илэрсэн. Түүнчлэн, aVR холболтод ST сегментийн өргөлт ST сегментийн буулттай бүлэгт түгээмэл ажиглагдсан (p<0.001). Зүүн тойрох артерийн бөглөрлийн байршил 3 бүлэгт ихээхэн ялгаатай байв. Обтус маргиналь хэсгийн бөглөрөлтэй харьцуулахад проксимал болон дистал хэсгийн бөглөрөл ST сегментийн буулттай бүлэгт илүү тохиолдсон (52.1-55%). Обтус маргинал хэсгийн бөглөрөл ST сегментийн өөрчлөлтгүй бүлгийн 58%-д илэрсэн (p<0.001). Гурван бүлгийн хооронд эмнэлэгт ирсэн үеийн лабораторийн үзүүлэлт хоорондоо ихээхэн ялгаатай байв. Д-димер (668.13ug/L) ба про-БНП (5995.91pg/ml) ST сегментийн буулттай бүлэгт өндөр байв (Зураг 1, 2). Эмнэлэгт хүргэгдэж ирсэн хугацаанаас титэм судсан дотуурх эмчилгээний хугацааг бүлгүүдэд (ST сегментийн өөрчлөлтгүй, өргөлттэй, буулттай) харьцуулахад мэдэгдэхүйц ялгаатай [p<0.001] байв. Үүнээс гадна ST сегментийн буулттай бүлгийг ST сегментийн өргөлттэй бүлэг болон ST сегментийн өөрчлөлтгүй бүлэгтэй харьцуулахад киллипийн ангилал нэмэгдсэн, зүүн ховдлын агших чадвар буурсан байв (Зураг 3, 4). Судалгааны 3 бүлгийн хооронд зүүн тойрох артерийн бөглөрлийн байршлын хувьд мэдэгдэхүйц ялгаа байсан (Хүснэгт 3). Дистал хэсгийн бөглөрөл нийт тохиолдлын 55.2%-д тохиолдсон ба II, III, aVF (p<0.001, OR 3.7)
|
Эмнэлзүйн үзүүлэлтүүд |
N (%) |
|
Хүйс |
|
|
Эрэгтэй |
212 (78.5%) |
|
Эмэгтэй |
58 (21.5%) |
|
Нас, дундаж |
63 |
|
ST өргөгдсөн ЗШ |
70 (25.9%) |
|
ST өргөгдөөгүй ЗШ |
200 (74.1%) |
|
Артерийн гипертензи |
184 (68.1%) |
|
Титэм судасны эмгэг |
237 (87.8%) |
|
Чихрийн шижин |
113 (41.9%) |
Хэлцэмж
Зүрхний шигдээсийн үед миокард эсийн цусан хангамжийг цаг алдалгүй сэргээснээр үр дүнтэй эмчилгээ хийгддэг тул эхний зүрхний цахилгаан бичлэг болон лабораторийн шинжилгээнд үндэслэн эрт илрүүлэх шаардлагатай болдог. ST өргөлтгүй зүрхний шигдээс нь сүүлийн жилүүдэд нэмэгдэж байгаа бол ST өргөлттэй зүрхний шигдээсийн хувь буурч байна[7,10]. Үүнтэй холбоотойгоор зүүн тойрох артерийн бөглөрөл нь зүрхний цахилгаан бичлэг дээр ST сегментийн илрэлт бага тул оношлоход бэрхшээлтэй байдаг. Бидний судалгаагаар ST сегментийн өөрчлөлтгүй бүлгийн 58%-д нь обтус маргинал хэсгийн бөглөрөл илэрсэн. Жуня, Комацу нарын судалснаар зүүн тойрох артерийн бөглөрлийн гуравны нэг нь зүрхний цахилгаан бичлэг дахь ST сегментийн өөрчлөлтгүй илэрсэн байна[16]. Зүүн тойрох артерийн обтус маргинал хэсэг нь дасан зохицох боломжтой миокардийн бага хэсгийг цусан хангамжаар тэжээдэг. Манай судалгааны явцад ST сегментийн буулттай өвчтөнүүдэд киллипийн ангилал нэмэгдсэн, про-BNP болон Д-димерийн түвшин өндөр байсан зэрэг ноцтой сөрөг үр дагаврууд ажиглагдаж байсан. Зүрхний цахилгаан бичлэгээр ишемийн өөрчлөлтгүй байгаа нь эрсдэл бага болохыг илэрхийлэхгүй бөгөөд ST сегментийн буулттай өвчтөнүүдийн дунд эмнэлзүйн хүндрэл ихтэй, эмнэлгийн нас барах эрсдэл өндөртэй байсан байна[17,18].
Эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш 2 цагаас илүү хугацаанд титэм судсан дотуурх эмчилгээ хийлгэсэн бол 36 сартайд нас барах эрсдэлтэй байжээ[19].
Проксимал хэсгийн бөглөрөл нь мэс заслын өмнөх зүрх зогсох болон нас баралтын түвшин өндөр, зүүн ховдлын үйл ажиллагааны алдагдал давшингуй илэрч киллипийн ангиллыг нэмэгдүүлж байгаа нь проксимал байршлыг урьдчилан таамаглах боломжтой гэж дүгнэсэн байна[20].
Энэхүү судалгаа нь бидний үр дүнтэй ижил байсан ба проксимал хэсгийн бөглөрөл нь зүрхний цахилгаан бичлэгийн I, aVL, V5, V6 холболтуудад илүү ажиглагдсан боловч урьдчилан таамаглах өвөрмөц болон мэдрэг чанар бага байсан нь түүврийн хэмжээ багатай холбоотой байж болох юм. Зүүн тойрох артерийн бөглөрлийг ST сегментийн хэв шинж дээр үндэслэн ангилах нь эрсдэлийг яаралтай үнэлэхэд ач холбогдолтой юм. Сүүлийн жилүүдэд зүүн тойрох артерийн бөглөрөлтийг илрүүлэх шинэ алгоритмууд бий болсон боловч эдгээр судалгааны үр дүн нь ихэвчлэн тогтворгүй, заримдаа зөрчилтэй байгаа тул цаашид зайлшгүй судлах шаардлагатай байна.
Дүгнэлт
Бидний судалгаанд зүүн тойрох артерийн бөглөрлийн гуравны хоёр нь ST сегмент өргөгдөөгүй зүрхний шигдээс гэж оношлогдсон. Зүүн тойрох артерийн обтус маргинал хэсгийн бөглөрлийн талаас илүү хувьд ST сегментийн өөрчлөлтгүй байв. ST сегментийн буулттай болон өөрчлөлтгүй бүлэгт эмнэлэгт хүргэгдэж ирсэн хугацаанаас эмчлэгдэх хугацаа мэдэгдэхүйц нэмэгдсэн нь цаг алдалгүй судас нөхөн сэргээх эмчилгээ шаардлагатай байгааг харуулж байна. ST сегментийн буулттай ба зүүн тойрох салааны проксимал хэсгийн бөглөрөл нь ST сегментийн өргөлттэй болон өөрчлөлтгүй бүлэгтэй харьцуулахад эмнэлзүйн хүндрэлүүд илэрсэн. Зүүн тойрох артерийн бөглөрлийн зүрхний цахилгаан бичлэг дэх өөрчлөлтийн янз бүрийн илрэл нь бидний судалгаагаар ангиографид бөглөрлийн байршлыг тогтоож, тавилан тодорхойлсон. Цаашид зүүн тойрох артерийн бөглөрлийн үед зүрхний цахилгаан бичлэг дэх нэмэлт холболтуудын хэрэглээ болон оношилгооны шинэ алгоритмыг нэмэгдүүлэх нь ST сегментийн буулттай зүрхний шигдээстэй өвчтөнүүдэд эмнэлзүйн ач холбогдолтойг харуулж байна. Цаашид энэ судалгааг Монгол өвчтөнүүдэд хийж, харьцуулах шаардлагатай байна.
Ном зүй
1. Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, Alonso A, Beaton AZ, Bittencourt MS, Boehme AK, Buxton AE, Carson AP, Commodore-Mensah Y, Elkind MS. Heart disease and stroke statistics—2022 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2022 Feb 22;145(8):e153-639.
2. McClellan M, Brown N, Califf RM, Warner JJ. Call to action: urgent challenges in cardiovascular disease: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation. 2019 Feb 26;139(9):e44-54.
3. Heart Disease Facts. cdc.gov [EB]. www.cdc.gov/heartdisease/facts.htm.
4. Kozuch M, Kralisz P, Rog-Makal M, Bachorzewska-Gajewska H, Dobrzycki S. Significant narrowing of the circumflex artery leads to worse outcomes than right coronary artery narrowing in patients with anterior myocardial infarction treated invasively. Netherlands Heart Journal. 2015 May;23:258-62.
5. From AM, Best PJ, Lennon RJ, Rihal CS, Prasad A. Acute myocardial infarction due to left circumflex artery occlusion and significance of ST-segment elevation. The American journal of cardiology. 2010 Oct 15;106(8):1081-5.
6. Stribling WK, Kontos MC, Abbate A, Cooke R, Vetrovec GW, Dai D, Honeycutt E, Wang TY, Lotun K. Left circumflex occlusion in acute myocardial infarction (from the National Cardiovascular Data Registry). The American journal of cardiology. 2011 Oct 1;108(7):959-63.
7. Krishnaswamy A, Lincoff AM, Menon V. Magnitude and consequences of missing the acute infarct-related circumflex artery. American heart journal. 2009 Nov 1;158(5):706-12.
8. Stribling WK, Kontos MC, Abbate A, Cooke R, Vetrovec GW, Lotun K. Clinical outcomes in patients with acute left circumflex/obtuse marginal occlusion presenting with myocardial infarction. Journal of interventional cardiology. 2011 Feb;24(1):27-33.
9. Komatsu J, Nishimura YK, Sugane H, Hosoda H, Imai RI, Nakaoka Y, Nishida K, Seki SI, Kubo T, Yamasaki N, Kitaoka H. Acute Left Circumflex Coronary Artery Occlusion―Diagnostic Problems of Initial Electrocardiographic Changes―. Circulation Reports. 2022 Oct 7;4(10):482-9.
10. Vives-Borrás M, Moustafa AH, Álvarez-García J, Ferrero-Gregori A, Balcells J, García-Picart J, Serra-Peñaranda A, Sionis A, Cinca J. Clinical and prognostic value of the electrocardiogram in patients with acute occlusion of the left circumflex coronary artery. The American Journal of Cardiology. 2017 Nov 1;120(9):1487-94.
11. Warner MJ, Tivakaran VS. Inferior myocardial infarction. 2017
12. Huang X, Ramdhany SK, Zhang Y, Yuan Z, Mintz GS, Guo N. New ST-segment algorithms to determine culprit artery location in acute inferior myocardial infarction. The American Journal of Emergency Medicine. 2016 Sep 1;34(9):1772-8.
13. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD, Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-51.
14. Li Q, Wang DZ, Chen BX. Electrocardiogram in patients with acute inferior myocardial infarction due to occlusion of circumflex artery. Medicine. 2017 Oct 1;96(42):e6095.
15. ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 2021 Apr 7;42(14):1289-367.
16. Severino P, D’Amato A, Pucci M, Infusino F, Adamo F, Birtolo LI, Netti L, Montefusco G, Chimenti C, Lavalle C, Maestrini V. Ischemic heart disease pathophysiology paradigms overview: from plaque activation to microvascular dysfunction. International journal of molecular sciences. 2020 Oct 30;21(21):8118.
17. Horie T, Hamaya R, Sugiyama T, Hirano H, Hoshino M, Kanaji Y, Lee T, Yonetsu T, Sasano T, Kakuta T. Synthesized 18‐Lead Electrocardiogram in Diagnosing Posterior Stemi‐Equivalent Acute Coronary Syndrome in Patients with NSTEMI. Cardiology Research and Practice. 2022;2022(1):9582174.
18. Ashida T, Tani S, Nagao K, Yagi T, Matsumoto N, Hirayama A. Usefulness of synthesized 18-lead electrocardiography in the diagnosis of ST-elevation myocardial infarction: A pilot study. The American Journal of Emergency Medicine. 2017 Mar 1;35(3):448-57.
19. Niu T, Fu P, Jia C, Dong Y, Liang C, Cao Q, Yang Z, Fu R, Zhang X, Sun Z. The delayed activation wave in non-ST-elevation myocardial infarction. International Journal of Cardiology. 2013 Jan 10;162(2):107-11.
20. Chyrchel M, Siudak Z, Rzeszutko Ł, Roczniak J, Piechocki M, Koziołek W, Malinowski KP, Januszek R, Bartuś S, Surdacki A. Culprit plaque location within the left circumflex coronary artery predicts clinical outcomes in patients experiencing acute coronary syndromes with percutaneous coronary intervention: Data from the ORPKI registry. Polish Heart Journal (Kardiologia Polska). 2022;80(9):926-36.
Ашигласан зураг
